Рег. № __________ от «_____» ___________ 20___г.

Заведующему муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения детского сада №11 «Теремок» п. Орловский      Дороховой  Елене  Ильиничне                                                                                                                                                 Ф.И.О родителя (законного представителя) ребенка ______________________________________________ ______________________________________________                                                                                                                                                         ______________________________________________                                                                                                                                               Проживающего(ей) по адресу:  ______________________________________________                                                                    ______________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                    контактный телефон  ___________________________ E-mail: ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу принять на обучение по образовательным программам дошкольного образования в   МБДОУ детский сад №11 «Теремок»   п.  Орловский   моего ребенка ____________________________________________________________________________________,                                                                                                                                                                                                           

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

«____» _________________ 20 года рождения, место рождения ____________________________________________________________________________________,                                                                                                                                                                                                                                                       

 

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка:

 

Серия _________________ Номер _________________________ Дата выдачи ______________________

 

_________________________________________________________________________________________

Кем выдано

 

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в группу общеразвивающей направленности с «_______» _____________________ 20_____г.

Выбираю  для  обучения  по  образовательным программам дошкольного образования языком образования   русский, в том числе русский язык как родной язык.                                                                                              

Паспортные данные  заявителя:

 

Серия __________ Номер ___________    Дата  выдачи _________

 

______________________________________________________________________________________

Кем выдан

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________ ___________________________________________________________________________

 Сведения о втором родителе (законном представителе):

____________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) второго родителя (законного представителя) ребёнка)

____________________________________________________________________________________

(адрес места жительства второго родителя (законного представителя) ребёнка, телефон)

К заявлению прилагаются:

-          копия свидетельства о рождении ребенка;

-          копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания;

-          медицинская карта ребенка установленного образца;

-       копия паспорта

      ________________                                                                             _______________

                           дата                                                                                                                                                         подпись                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

 

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)______________________________________________________________________________

 

Необходимый режим пребывания ребенка_________________________________________________

Желаемая дата приема на обучение_______________________________________________________

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, постановлением о закреплении территорий, информацией о сроках приема документов ознакомлен(а):

      ________________                                                                            _______________

                             дата                                                                                                                                                        подпись

 

 

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

    ________________                                                                                   _______________

                         дата                                                                                                                                                                  подпись

 

 

 

 

Расписку в получении документов при приеме ребенка в МБДОУ детский сад № 11 «Теремок»  на руки получил(а)  «____» ___________ 20____ года          ____________    ______________

                                                                                                                                                            (подпись)                                  (Ф. И. О.)